Close
Отправить запрос на запись
Отказ от медицинского вмешательства

Я,_____________________________________________________________ " ______" г. рождения,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения гражданина либо законного представителя)

зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

в отношении " " г. рождения,



(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента и дата рождения при подписании отказа законным представителем)

при оказании мне (представляемому лицу) первичной медико-санитарной помощи в
Многопрофильной клинике Постникова, Общество с ограниченной ответственностью «Центр комплексной стоматологии»

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н [1] :

(наименование вида (видов) медицинского вмешательства)



Медицинским работником

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)



(указываются возможные последствия отказа от вышеуказанного (вышеуказанных) вида (видов) медицинского вмешательства, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния)

Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой (такие) вид (виды) медицинского вмешательства.





(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или законного

представителя гражданина)

" " 20 г.

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) (дата оформления)

медицинского работника)


[1] Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082.


Made on
Tilda