Информированное добровольное согласие
Я, ___________________________, проживающий по адресу: _____________________________________________________
в лице законного представителя _____________________________________________________________________________________ даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, указанных в Приложении №1,
для получения первичной медико-санитарной помощи в Многопрофильной клинике Постникова - ООО «Центр комплексной стоматологии».
Мне разъяснено, что я имею право в дальнейшем отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения.
Разрешаю передавать информацию о состоянии моего здоровья следующим лицам: