Отправить запрос на запись
Иван Иванович Смирнов
Телефон для обратной связи
Нажимая
на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и
соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Close
Отправить запрос на запись
Имя Фамилия
Ваш телефон
«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности».
Оставьте свой телефон и мы свяжемся с вами
или вы можете сами позвонить нам
+78462111711
«Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности»
Многопрофильная клиника постникова

Информированное добровольное согласие
ИДС форма 1177н

Информированное добровольное согласие (ИДС форма 1177н) оформляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N1177н
при выборе медицинской организации (до первичного приёма).
Перечень видов медицинских вмешательств, указанных в Приложении №1 в соответствии с Приказ Министерства здравоохранения от 23 апреля 2012 г. N390н.
Действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи
в Многопрофильной клинике Постникова (ООО "Центр комплексной стоматологии". Лицензия № ЛО-63-01-004957 от 15.01.2019)

Главный врач Постников М. А.



Я, {Пациент}, {дата рождения пациента}, проживающий по адресу: {адрес места жительства пациента}
в лице законного представителя {ФИО представителя} даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, указанных в Приложении №1,
для получения первичной медико-санитарной помощи в Многопрофильной клинике Постникова - ООО «Центр комплексной стоматологии».
Мне разъяснено, что я имею право в дальнейшем отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения.

Разрешаю передавать информацию о состоянии моего здоровья следующим лицам:
{Доверенное лицо пациента} {Телефон доверенного лица}
Дата {текущая дата}


Подпись Пациента (законного представителя) _____________

Приложение №1
Перечень видов медицинских вмешательств
на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе медицинской организации (врача) для получения первичной медико-санитарной помощи
Цель
постановка диагноза, выбор метода лечения и контроль за состоянием пациента, профилактика и реабилитация
Опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза
Выявление симптомов болезни, времени ее появления и возможных причин.
Метод: опрос
Риск, последствия: нет

Пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование
Обнаружение функциональных явлений в организме пациента
Метод: Непосредственное исследование пациента
Риск, последствия: нет
Антропометрические исследования
Данные размеров и частей тела
Метод: измерение
Риск, последствия: нет

Термометрия
Данные о температуре тела
Метод: измерение
Риск, последствия: нет
Тонометрия
Данные внутриглазного давления
Метод: измерение
Риск, последствия: нет

Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций
Оценка работы зрительной системы
Метод: неинвазивный - на кожу не оказывается никакого воздействия
Риск, последствия - нет
Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций
Оценка работы органов слуха
Метод: неинвазивный - на кожу не оказывается никакого воздействия
Риск, последствия - нет
Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы)
Определение: чувствительности, реакции мышц, объема движений, мышечной силы и тонуса, рефлексов, координации и т.п.
Метод: осмотр, пальпация (ощупывание)
Риск, последствия - нет
Лабораторные методы обследования
Выявление различных патологий, заболеваний и иных проблем со здоровьем
Метод: анализ крови, мочи, кала и пр. биологических жидкостей
Риск, последствия - нет
Функциональные методы обследования
Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких
Метод: Инструментальные исследования, неинвазивно - без влияния на кожу
Риск, последствия - нет
Рентгенологические методы обследования, в том числе ультразвуковые исследования, допплерографические исследования
Уточнение формы органов, их положения, тонуса, перистальтики, состояния рельефа и оценка их соотношения с анатомическими структурами и патологическими процессами
Метод: инструментальные исследования
Риск, последствия: нет
Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
Профилактика, лечение, реабилитация
Метод: инвазивный - с проникновением через кожу
Риск, последствия: нет, может возникнуть аллергическая реакция
Медицинский массаж
Профилактика, ускорение излечения, релаксация и косметический эффект
Метод: комплекс действий на коже пациента
Риск, последствия: нет, может возникнуть аллергическая реакция
Лечебная физкультура
Профилактика, излечение, реабилитация
Метод: физкультура
Риск, последствия: нет
Информированное добровольное согласие ИДС по форме 1177н подписывается Пациентом или от его имени его законным представителем и служит основание для врача-специалиста начать первичный приём (сбор анамнеза, осмотр, физикальные (физические) исследования для постановки диагноза и/или назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, лекарственных препаратов и процедур)

При обращении в Клинику
Пациентам и Посетителям следует ознакомиться с Правилами предоставления платных медицинских услуг и порядком их оплаты в Многопрофильной клинике Постникова (далее – Правила) и стремиться соблюдать их.
ПРАВИЛА
Made on
Tilda