Информированное добровольное согласие оформляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 года N 1051н, на Перечень видов медицинских вмешательств, указанных в Приложении №1 в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения от 23 апреля 2012 г. N390н. Действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в Многопрофильной клинике Постникова (ООО "Центр комплексной стоматологии". Лицензия № ЛО-63-01-004957 от 15.01.2019)
Действительно в течение срока оказания первичной медико-санитарной помощи в Многопрофильной клинике Постникова (ООО "Центр комплексной стоматологии". Лицензия № ЛО-63-01-004957 от 15.01.2019)
Я, {Пациент}, {дата рождения пациента}, проживающий по адресу: {адрес места жительства пациента} в лице законного представителя {ФИО представителя} даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, указанных в Приложении №1, для получения первичной медико-санитарной помощи в Многопрофильной клинике Постникова - ООО «Центр комплексной стоматологии». Мне разъяснено, что я имею право в дальнейшем отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения.
Разрешаю передавать информацию о состоянии моего здоровья следующим лицам: {Доверенное лицо пациента} {Телефон доверенного лица} Дата {текущая дата}
Приложение №1 Перечень видов медицинских вмешательств
на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе медицинской организации (врача) для получения первичной медико-санитарной помощи
Цель
постановка диагноза, выбор метода лечения и контроль за состоянием пациента, профилактика и реабилитация
Выявление симптомов болезни, времени ее появления и возможных причин. Метод: опрос Риск, последствия: нет
Обнаружение функциональных явлений в организме пациента Метод: Непосредственное исследование пациента Риск, последствия: нет
Данные размеров и частей тела Метод: измерение Риск, последствия: нет
Данные о температуре тела Метод: измерение Риск, последствия: нет
Данные внутриглазного давления Метод: измерение Риск, последствия: нет
Оценка работы зрительной системы Метод: неинвазивный - на кожу не оказывается никакого воздействия Риск, последствия - нет
Оценка работы органов слуха Метод: неинвазивный - на кожу не оказывается никакого воздействия Риск, последствия - нет
Определение: чувствительности, реакции мышц, объема движений, мышечной силы и тонуса, рефлексов, координации и т.п. Метод: осмотр, пальпация (ощупывание) Риск, последствия - нет
Выявление различных патологий, заболеваний и иных проблем со здоровьем Метод: анализ крови, мочи, кала и пр. биологических жидкостей Риск, последствия - нет
Определение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, легких Метод: Инструментальные исследования, неинвазивно - без влияния на кожу Риск, последствия - нет
Уточнение формы органов, их положения, тонуса, перистальтики, состояния рельефа и оценка их соотношения с анатомическими структурами и патологическими процессами Метод: инструментальные исследования Риск, последствия: нет
Профилактика, лечение, реабилитация Метод: инвазивный - с проникновением через кожу Риск, последствия: нет, может возникнуть аллергическая реакция
Профилактика, ускорение излечения, релаксация и косметический эффект Метод: комплекс действий на коже пациента Риск, последствия: нет, может возникнуть аллергическая реакция
Профилактика, излечение, реабилитация Метод: физкультура Риск, последствия: нет
Информированное добровольное согласие ИДС по форме подписывается Пациентом или от его имени его законным представителем и служит основание для врача-специалиста начать первичный приём (сбор анамнеза, осмотр, физикальные (физические) исследования для постановки диагноза и/или назначение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований, лекарственных препаратов и процедур)
При обращении в Клинику
Пациентам и Посетителям следует ознакомиться с Правилами предоставления платных медицинских услуг и порядком их оплаты в Многопрофильной клинике Постникова (далее – Правила) и стремиться соблюдать их.