ДОЛГИНИНА СВЕТЛАНА ИГОРЕВНА


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К
ИНТЕРВЕНЦИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С
ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05 – Кардиология


АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Самара 2016


Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Хохлунов Сергей Михайлович

Официальные оппоненты:
Иваницкий Эдуард Алексеевич - доктор медицинских наук; Федеральный центр сердечно – сосудистой хирургии Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Красноярск, заведующий отделением кардиохирургии №2.
Шварц Юрий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Саратов, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук» «Научно-исследовательский институт кардиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск. Защита диссертации состоится 14 декабря 2016 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171) и на сайте (http://www.samsmu.ru/science/referats) федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Наиболее распространенным нарушением ритма сердца является фибрилляция предсердий (ФП), частота встречаемости которой составляет 1-2% в общей популяции [Chugh S., Havmoeller R., Narayanan K., 2014]. Ежегодно регистрируется 77,5 новых эпизодов ФП на 100 000 населения у мужчин и 59,5 на 100 000 населения у женщин, что отражает увеличение показателей за период с 1990г. по 2010г. на 28% и 35% соответственно [Fuster V., Ryden L., Cannom D. et al., 2011; January C. et al., 2014].

Кроме того, известно, что ФП ассоциируется с увеличением смертности, частоты инсульта и других тромбоэмболических осложнений, повышением риска развития сердечной недостаточности и увеличением числа госпитализаций, ухудшением качества жизни, снижением переносимости физической нагрузки [Беленков Ю.Н., 2010].

На современном этапе проблема повышения эффективности лечения и предотвращения осложнений ФП находится в центре внимания кардиологов, аритмологов, интервенционных хирургов и специалистов общественного здравоохранения во всем мире. В настоящее время тактика лечения ФП имеет два подхода: стратегия поддержания синусового ритма и контроль частоты сердечных сокращений.

До 80-х годов прошлого века подход к лечению ФП ограничивался лишь консервативными методами: для купирования пароксизмов ФП использовалась медикаментозная терапия и электрическая кардиоверсия, для сохранения синусового ритма – поддерживающая антиаритмическая терапия (ААТ). Сейчас традиционным остается консервативный подход к ведению пациентов с ФП, однако существует мнение, которое становится все более весомым, что выполнение радиочастотной абляции (РЧА) является предпочтительным. Это во многом обусловлено тем, что данный метод на сегодняшний день позволяет достигнуть полного излечения и стойкого улучшения качества жизни (КЖ) при ФП [Wright M. et al., 2008; Pappone C. et al., 2011].

В настоящее время расширены показания к интервенционному лечению: РЧА выступает в качестве первой линии терапии ФП в дополнение к резистентности к множественной ААТ или имеющейся непереносимости препаратов [A. Verma et al., 2005; Сулимов В.А., Голицин С.П., Панченко Е.П., 2012; Бокерия Л.А. и соавт., 2013]. Безусловно, эффективность РЧА зависит от дифференцированного отбора пациентов с ФП, что позволяет прогнозировать наличие ответа на операцию и заранее подбирать необходимый подход к лечению - медикаментозный или интервенционный.

Степень разработанности темы

Современное хирургическое лечение пациентов с ФП позволяет достичь эффективных результатов только в случае, если оно проводится с учетом всех индивидуальных анамнестических, клинических и функциональных показателей. В то же время возможность прогнозирования результатов интервенционного вмешательства у пациентов с ФП позволит определять его целесообразность, а в дальнейшем индивидуальный режим послеоперационной антиаритмической и антикоагулянтной терапии. Следовательно, на этапе первичного звена здравоохранения перспективным представляется создание автоматизированного алгоритма отбора пациентов на инвазивное лечение ФП с учетом возможных факторов, влияющих на исход заболевания. Таким образом, все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования: повысить эффективность интервенционного лечения фибрилляции предсердий путем улучшения отбора и стратегии послеоперационного ведения пациентов, используя модель прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий до и после радиочастотной абляции.

Задачи исследования:

  1. Выявить предикторы рецидива фибрилляции предсердий у пациентов в послеоперационном периоде на основании ранних и отдаленных результатов радиочастотной абляции.
  2. Разработать математическую модель и компьютерную программу дооперационного прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов после радиочастотной абляции с учетом клинико-инструментальных показателей.
  3. Создать математическую модель и компьютерную программу послеоперационной стратификации риска развития фибрилляции предсердий у пациентов после радиочастотной абляции с учетом клинико-анамнестических, инструментальных и интраоперационных показателей.
  4. Оценить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий до и после радиочастотной абляции.

Научная новизна исследования. Впервые разработан способ отбора пациентов с ФП, перспективных на интервенционное лечение на этапе первичного поликлинического приема, что позволяет выбирать оптимальную стратегию ведения пациентов и планировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.

Впервые разработана модель (программа) на основании уравнения дискриминантной функции, с включением основных анамнестических и клинико-диагностических параметров, позволяющих с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать вероятность рецидива в ранний и отдаленный послеоперационный период. Свидетельство о государственной регистрации компьютерной программы для ЭВМ «Программа прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов после выполнения радиочастотной абляции» от 19.09.2014, №2014619687, свидетельство о государственной регистрации компьютерной программы для ЭВМ «Программа дооперационного прогнозирования рецидива фибрилляции предсердий после проведения процедуры радиочастотной абляции» от 19.09.2014, №2014619687, патент на изобретение «Способ дооперационного прогнозирования рецидива фибрилляции предсердий после проведения процедуры радиочастотной абляции» от 16.06.2015, №2556533, патент на изобретение «Способ прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов после выполнения радиочастотной абляции» от 03.06.2015, №2555134.

Теоретическая и практическая значимость. На основании анализа клиникоанамнестических, инструментальных параметров выявлены достоверные предикторы эффективности радиочастотной абляции у пациентов. Разработанный на этой основе алгоритм отбора пациентов на интервенционное лечение, реализован в виде программы в среде МS Windows для персональных компьютеров, что позволяет объективизировать решение врача по выбору метода лечения у пациента с ФП на этапе первичного поликлинического приема.

Создана программа стратификации риска развития рецидива ФП после РЧА для определения оптимальной тактики ведения пациентов. Анализ отдаленных результатов интервенционного лечения пациентов с ФП позволил стратифицировать 3 типа прогноза рецидива аритмии и дифференцировать ведение этих групп пациентов. Данная программа определения риска рецидива ФП в послеоперационном периоде может быть использована на стационарном этапе при формировании рекомендаций при выписке, так и на поликлиническом этапе в отдаленном периоде у оперированных пациентов.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные проблеме повышения эффективности инвазивного лечения ФП. Целью эмпирического этапа исследования было подтверждение гипотезы о наличии достоверных предикторов рецидива ФП после выполнения РЧА, которые могут быть проанализированы как до операции, так и на послеоперационном этапе.

Проведение исследования одобрено в локальном комитете Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Выводы сделаны на основании оценки полученных данных с позиции доказательной медицины с использованием параметрических и непараметрических методов статистики, корреляционного и регрессионного анализов.

Всем пациентам проводили общеклинические методы исследования, ЭХО КГ (Philips iE 33), ЧП ЭХО КГ (Vivid b), по показаниям КГ (Allura Clarity FD10, Philips), катетерная абляция проводилась на электрофизиологическом комплексе Cardio Lab Version 6.0 (Pruka Engeneering, Inc). Электроанатомическое картирование осуществляли в условиях навигационной системы CARTO XP (Biosense Webster, США), картирующим электродом (NAVYStar, Biosense Webster, США) осуществляли трехмерную реконструкцию левого предсердия (ЛП). Также 27 операций было выполнено с ипользованием для записи потенциалов с периметра легочных вен (ЛВ) циркулярного управляемого 20-полюсного электрода – катетера Lasso фирмы “Biosense Webster”, США. Оценка качетсва жизни проводилась с помощью опросника SF-36.

Полученные данные рассматривали с позиции доказательной медицины [Гринхальх Т., 2006]. Статистическую обработку количественных показателей проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft inc) и MedCalc 11.5.0.0 (MedCalc software). Количественные показатели представлялись в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (δ). Для оценки достоверности различий между независимыми группами использовали критерий U Манна – Уитни. При выполнении корреляционного анализа применяли корреляцию Спирмена. С целью определения чувствительности и специфичности различных показателей использовали ROC–анализ. При расчете отношения шансов для показателей, включенных в исследование, использовали бинарный логистический регрессионный анализ. Для построения моделей прогнозирования риска развития рецидива ФП после процедуры РЧА использовали логистический регрессионный и дискриминантный анализы. Различия считали достоверными при p > 0,05.

Основные положения, выносимые на защиту:

  • У пациентов с фибрилляцией предсердий основными дооперационными прогностическими предикторами рецидива ФП после РЧА являются возраст, недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, размер левого предсердия по данным ЭХОКГ, длительная предшествующая антиаритмическая терапия.
  • У пациентов с фибрилляцией предсердий основными послеоперационными предикторами рецидива ФП после РЧА являются возраст, длительная предшествующая антиаритмическая терапия, недостаточность митрального клапана, недостаточность аортального клапана, размер левого предсердия по данным ЭХО КГ, а также количество РЧ-аппликаций и количество референтных точек по данным CARTO XP, послеоперационный рецидив ФП, длительность наблюдения и техника операции.
  • Разработанные в ходе исследования модели (программы) позволяют осуществлять дооперационную и послеоперационную стратификацию риска рецидива ФП после РЧ-абляции.

Внедрение результатов исследования. Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД), неврологического отделения Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина, кафедры пропедевтической терапии Самарского государственного медицинского университета. Материалы диссертации используются в учебном процессе и включены в лекционный курс на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ.

Личный вклад автора. Аспирантом изучалась и анализировалась медицинская документация кардиологических и кардиохирургических отделений СОККД, консультативно – реабилитационного отделения, где проходили наблюдение и обследование, а в дальнейшем и интервенционное лечение пациенты с фибрилляцией предсердий. Автором проводилась оценка клинико-анамнестических, диагностических и психологических характеристик пациентов с ФП, а также интраоперационных показателей во время оперативного лечения. Самостоятельно аспирант выполнял специальные методы обследования: электроанатомическую навигацию во время операции, анализ и интерпретацию электрокардиограмм, психологическое тестирование, а также проводил статистическую обработку полученных материалов.

Степень достоверности и апробация работы. Достоверность полученных данных обусловлена однородностью выборки участников исследования и использование современных методов, полностью соответствующим поставленным цели и задачам. В работе применялись методы описательной статистики, корреляционный анализ, методы доказательной медицины с оценкой клинически значимого результата и регрессионный анализ с построением математической модели.

По результатам проведенного исследования опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, получено 4 патента.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях и конгрессах: на V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 13-15 июня, 2013 г.), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 1-2 ноября, 2013г.), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 7-8 ноября, 2014 г.), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 22-25 сентября, 2015 г.), Конференции молодых ученых «Аспирантские чтения» (Самара, 12 октября, 2015г.), Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии спорные и нерешенные вопросы» (Самара, 16-17 октября, 2015 г.), Международном аритмологическом симпозиуме Venice Arrythmias (Венеция, Италия, 16-18 октября 2015г.) и Научной сессии «От трансляционных исследований – к инновациям», посвященной 35-летию ФГБУ «СЗФМИЦ им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 28-30 октября 2015 г.), Всероссийской конференции «Кардиология в XXI веке: традиции и инновации» (Рязань, 17-18 марта, 2016г.), Санкт-Петербургский аритмологический форум (Санкт-Петербург, 23-25 июня, 2016г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры Кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ИПО, кафедры факультетской терапии и кафедры терапии ИПО ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздрава России» 26 ноября 2015г. Протокол №3. Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета. Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.05 – Кардиология. Работа выполнена в соответствии с комплексной научной темой кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых и детей». Номер государственной регистрации темы 01201273280. Объем и структура работы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, основной части, заключения, списка условных сокращений, библиографического списка, приложения. Библиографический указатель включает 245 источников, из них – 55 отечественных, 190 - иностранных авторов.

Связь темы диссертации с планом основных научно-исследовательских работ университета. Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.05 – Кардиология. Работа выполнена в соответствии с комплексной научной темой кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у взрослых и детей». Номер государственной регистрации темы 01201273280.

Объем и структура работы. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 16 рисунками. Работа состоит из введения, основной части, заключения, списка условных сокращений, библиографического списка, приложения. Библиографический указатель включает 245 источников, из них – 55 отечественных, 190 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных пациентов

Основой для настоящей работы послужили наблюдения за 148 пациентами (87 мужчин средний возраст 50,8±9,4 лет (М±m), 61 женщина – 55,0±8,7 лет (М±m)) с фибрилляцией предсердий, прошедшими последовательный отбор на интервенционное лечение данной аритмии в условиях кардиохирургических отделений СОККД. Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 60 месяцев (до апреля 2015 года).

Критерии включения в исследование: возраст 18 - 75 лет; наличие пароксизмальной, персистирующей и длительно персистирующей формы фибрилляции предсердий; отсутствие тромбов и фибриновых наложений в ЛП по данным чреспищеводной ЭХОКГ; нормальные показатели тиреоидных гормонов; постоянная антикоагулянтная терапия не менее 1 месяца перед оперативным лечением с достижением целевых значений МНО 2,0-3,0; наличие сердечной недостаточности не более II функционального класса по NYHA; информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий по данным коронарографии до коррекции, пороков сердца по данным ЭХОКГ; синдром слабости синусового узла; размер ЛП более 52 мм по данным трансторакальной ЭХОКГ; острые вирусные и бактериальные заболевания; обострение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, мочеполовой системы, онкология, декомпенсированный сахарный диабет; дилатационная кардиомиопатия (ДКМП).

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. На первом этапе исследования через 3 месяца после выполнения РЧА ФП все больные в зависимости от исхода оперативного лечения ранжированы на две клинические группы:

  • 1 группа (n = 98) – пациенты с сохранением синусового ритма;
  • 2 группа (n = 50) – пациенты с рецидивом ФП.

Рисунок 1 – Схема дизайна исследования

На втором и третьем этапе оценены результаты интервенционного лечения в сроки 1 год и 3 года соответственно. Внутри каждой из клинических групп проведен анализ возможных предикторов возврата ФП после операции РЧА и сформированы две математические модели прогнозирования исхода интервенционного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Краткосрочные результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий до 12 месяцев

После выполнения первичной процедуры катетерной абляции ФП у 77 пациентов (52%) наблюдался рецидив аритмии, при этом у 50 пациентов в течение первых 6 месяцев. У 18 больных происходил возврат аритмии в период от 6 месяцев до года. Тем не менее, у 73% пациентов получен положительный эффект не только за счет полного восстановления синусового ритма, но и вследствие уменьшения количества пароксизмов и их продолжительности в случае рецидива ФП. В течение первого года наблюдения зафиксированы 2 случая неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: нефатальный инфаркт миокарда, в одном случае потребовалась операция реваскуляризации.

Проведение интервенционного вмешательства способствовало уменьшению выраженности симптомов аритмии и значительному улучшению КЖ во всех случаях, что подтверждает динамика показателей по данным неспецифического опросника SF-36 (исходно 20,6±2,3 балла – психологический компонент и 21,6±1,9 баллов физический компонент здоровья, в то время как через год удалось достичь показателей 26,0±1,4 балла и 30,3±1,9 баллов соответственно). В случае развития рецидива ФП, несмотря на отсутствие полного выздоровления, клинические проявления аритмии значительно уменьшились, пароксизмы стали менее продолжительными и субъективно легче переносились пациентами, что также положительно отражалось на динамике качества жизни (исходно 20,6±2,3 балла – психологический компонент и 21,6±1,9 баллов физический компонент здоровья, в то время как через год результат составил 26,0±1,4 балла и 30,3±1,9 баллов соответственно).

Отдаленные результаты интервенционного лечения фибрилляции предсердий

По мере увеличения продолжительности наблюдения за пациентами, диагностировано повышение числа рецидивов аритмии после выполнения РЧ абляции. В течение 3 лет рецидив ФП зарегистрирован в 84 случаях (56,8%), в том числе у двух пациентов аритмия рецидивировала после повторной РЧА.

Учитывая, что часть больных включалась в исследование в 2009 году, а контрольные визиты осуществлялись до апреля 2015 года, нам удалось проследить более долгосрочные результаты в 37 случаях. Установлено, что к концу пятилетнего периода наблюдения еще три пациента имели рецидив ФП, и, таким образом, суммарная эффективность РЧА составила 41,2%, что, несомненно, является хорошим результатом и согласуется с данными литературы и статистикой крупных центров. [L. Boersma et al., 2012; M. Haissaguerre et al., 2000; C. Pappone et al., 2005]. В отдаленном послеоперационном периоде 9 пациентам потребовалась имплантация ЭКС, 8 пациентам проведена РЧА АВ соединения. За весь период наблюдения проведено 32 процедуры повторных абляций, остальные пациенты находятся на оптимальной антиаритмической терапии.

При анализе качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде также подтверждается тенденция к улучшению показателей как психологической, так и физической его составляющей (рисунки 2 и 3).

Подобная зависимость справедлива даже при сохранении пароксизмов ФП, так как они в большинстве случаев характеризовались меньшей интенсивностью и продолжительностью, часто купировались самостоятельно и гораздо легче субъективно переносились пациентами.

Ранние и отдаленные результаты РЧ-абляции фибрилляции предсердий в зависимости от техники операции

Нами были проанализированы ранние и отдаленные результаты РЧА в зависимости от техники оперативного вмешательства. Так, при проведении изолированной РЧА ганглионарных сплетений синусовый ритм в отдаленном периоде сохраняется у 4 пациентов из 9 (44,4%), в остальных случаях произошел рецидив ФП в сроки до 6 месяцев. РЧ модификация операции «лабиринт» выполнялась у 16 пациентов, эффективность составила 31,3%, в то время как возобновление аритмии наблюдалось у 7 пациентов в течение первого года, после чего 3 пациентам РЧА выполнена повторно. Еще 4 пациента имели рецидив ФП на втором и третьем году наблюдения, им была продолжена консервативная терапия.

Одномоментная РЧА ганглионарных сплетений и коллекторов легочных вен выполнена у 88 пациентов с хорошим эффектом (38,6%). В дальнейшем в 16 случаях проведено повторное интервенционное вмешательство. При изолированной РЧА коллекторов легочных вен, проведенной у 8 пациентов, синусовый ритм удалось сохранить в 3 случаях (37,5%). Наиболее ранний рецидив аритмии наблюдался в первые 6 месяцев, кроме того, еще у 4 пациентов возникали пароксизмы ФП в течение года после операции. РЧА с использованием катетера Лассо была наиболее эффективной, у большинства пациентов до конца периода наблюдения ФП не рецидивировала (55,6%).

Модель прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов после выполнения радиочастотной абляции

С целью построения модели прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов, подвергнувшихся катетерной абляции, все больные были разделены на три группы: 1 группу составил 71 пациент без рецидива фибрилляции предсердий, 2 группу - 50 пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий в течение 6 месяцев и 3 группу - 27 пациентов с рецидивом фибрилляции предсердий в срок более 6 месяцев. На 1 этапе составления данной модели проводился анализ достоверности различий между вышеуказанными группами пациентов по включенным в исследование показателям: возрастно-половые, анамнестические, размеры полостей сердца и состояния клапанного аппарата, вид и результаты РЧА.

Достоверные различия среди групп пациентов, подвергающихся катетерной абляции были выявлены для вида РЧА, времени, прошедшего после РЧА, диаметра левого предсердия по трансторакальной ЭХОКГ, количества референтных точек при РЧА, послеоперационного рецидива ФП в стационаре, возраста пациентов, количества радиочастотных аппликаций, степени недостаточности митрального и аортального клапанов, а также вида проводимой антиаритмической терапии.

На 2 этапе проводился корреляционный анализ для показателей, которые достоверно различались между группами (таблица 1).

Таблица 1 – Результаты корреляционного анализа у пациентов с ФП

Все вышеуказанные показатели имели достоверную корреляционную взаимосвязь с риском развития рецидива у больных с ФП после проведения РЧА.

На 3 этапе для создания модели прогнозирования риска осуществлялся дискриминантный анализ, который проводился пошагово с включением в модель вышеперечисленных показателей. При этом в модель включались показатели со значением F – критерия более 1,0. В итоге в модель было включено все 10 показателей, при этом значение лямбды Уилкса составило 0,197, а уровень p<0,0001 (таблица 2).

В соответствии с уровнем F переменные в модели по своей значимости распределились следующим образом: недостаточность АК, послеоперационный рецидив ФП, диаметр ЛП, количество РЧ аппликаций, недостаточность митрального клапана, вид РЧА, количество референтных точек, проводимая антиаритмическая терапия, время после РЧА и возраст пациента. В целом дискриминантный анализ завершился успешно, то есть программная классификация соответствует исходной.

Таблица 2 – Результаты дискриминантного анализа у пациентов с ФП

При создании данной модели для групп пациентов, имеющихся в исследовании, были выделены типы прогноза: 1 тип прогноза соответствует пациентам 1 группы, то есть тем пациентам, у которых не было рецидивов ФП после РЧА, 2 тип прогноза - пациентам 2 группы, у которых рецидив ФП произошел в течение 6 месяцев наблюдения и 3 тип прогноза - пациентам 3 группы, у которых рецидив ФП произошел в течение более чем 6 месяцев наблюдения.

В дальнейшем проводилась оценка функций классификации в изучаемых группах пациентов с целью вывода формул, описывающих риск рецидива у пациентов с фибрилляцией предсердий. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3 – Функции классификации разработанной модели прогнозирования риска cрецидива фибрилляции предсердий

Прогноз риска развития рецидива ФП после выполнения РЧА для пациентов каждой группы описывается отдельной формулой, в итоге получаются три формулы, при решении которых получаются три значения и риск каждого конкретного пациента будет определяться тем типом прогноза, для которого значение формулы будет наибольшим. Формулы для подсчета значений для каждого типа прогноза выглядят следующим образом:

1 тип прогноза рецидива ФП = - 75 + 0,82*возраст + 0,99*время после РЧА (в месяцах) - 1,79*послеоперационный рецидив ФП в стационаре + 2 *недостаточность АК +1,33*диаметр ЛП + 2,9*проводимую антиаритмическую терапию + 0,04*количество РЧ аппликаций + 4,8*вид РЧА + 0,31*количество референтных точек - 0,96*недостаточность митрального клапана

2 тип прогноза рецидива ФП = - 75,8 + 0,88*возраст + 0,29*время после РЧА (в месяцах) + 0,8*послеоперационный рецидив ФП в стационаре + 3,9*недостаточность АК +1,48*диаметр ЛП + 2,39*проводимую антиаритмическую терапию + +0,03*количество РЧ аппликаций + 4,11*вид РЧА + 0,28*количество референтных точек - 0,38*недостаточность митрального клапана

3 тип прогноза рецидива ФП = - 82,9 + 0,96*возраст - 0,19*время после РЧА (в месяцах) + 3,11*послеоперационный рецидив ФП в стационаре + 6,5*недостаточность АК +1,6*диаметр ЛП + 1,46*проводимую антиаритмическую терапию + 0,02*количество РЧ аппликаций + 3,45*вид РЧА + 0,24*количество референтных точек + 1,1*недостаточность митрального клапана

Для иллюстрации проводилось создание диаграммы рассеивания для канонических значений по типам прогнозов (рисунок 4).

По данной диаграмме можно увидеть четкое распределение пациентов на группы в соответствии с типами прогнозов в зависимости от значений канонических корней.

Рисунок 4 – Диаграмма рассеивания для канонических значений

В заключении нами были проанализированы апостериорные вероятности, отражающих принадлежность пациентов к тому или иному типу прогнозов.

Созданная модель прогнозирования риска развития рецидива ФП после РЧА обладает удовлетворительной предсказательной ценностью. Особенно важно, что данная модель направлена в первую очередь на отбор пациентов, у которых не прогнозируется рецидив ФП после процедуры РЧА. И действительно, в этой группе из 71 пациента были неправильно классифицированы лишь 3 человека, при этом процент правильных классификаций составил 95,8%. По своей эффективности данная модель может использоваться в лечебных учреждениях наряду с подобными моделями и шкалами с целью отбора пациентов на интервенционное лечение ФП.

Модель дооперационного прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов перед проведением радиочастотной абляции

В нашем исследовании осуществлялось также создание модели прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий непосредственно перед проведением РЧА. Таким образом, из первоначально созданной модели были исключены показатели, имеющие отношение к процедуре РЧА, такие как количество референтных точек, количество РЧ аппликаций, вид РЧА, дата проведения РЧА, а также послеоперационный рецидив ФП в стационаре. Таким образом, для разработки данной модели были использованы следующие показатели: возраст пациентов, недостаточность аортального и митрального клапанов, диаметр левого предсердия и проводимая антиаритмическая терапия.

С целью создания модели все пациенты были разделены на две группы: 1 группа - пациенты без рецидива ФП (n=71) и 2 группа - пациенты с рецидивом ФП, вне зависимости от времени его возникновения (n=77). Были изучены следующие показатели: возрастно-половые, анамнестические данные, размеры полостей сердца и показатели состояния клапанов. Достоверное различие между двумя группами пациентов было выявлено для возраста, диаметра ЛП, недостаточности АК и МК и проводимой ААТ. В дальнейшем проводился корреляционный анализ для показателей, достоверно различавшихся между группами, который выявил достоверные корреляционные взаимосвязи с рецидивом ФП. Для создания модели проводился логистический регрессионный анализ, поскольку зависимая (группирующая) переменная является дихотомической (принимает два значения).

Из результатов анализа следует, что ROC-анализ завершился успешно, поскольку созданная модель имеет высокое значение Хи-квадрат, которое в данном случае означает, насколько независимые переменные (предикторы), имеющиеся в модели, влияют на вероятность рецидива ФП (зависимую переменную), а также высокодостоверный уровень p.

Далее, для подтверждения качества созданной модели, изучалась площадь под разработанной кривой (AUC). ROC-кривая созданной модели имеет очень высокую площадь под кривой при небольшом значении стандартной ошибки и удовлетворительный диапазоном 95% доверительного интервала, что также свидетельствует о хорошем качестве данной модели.

Уравнение регрессии, построенное с помощью коэффициентов корреляции и константы, принимает следующий вид:

Рецидив ФП = -14,4+0,12*возраст+0,21*диаметрЛП-0,5*ААТ+2,33* недостаточность АК+0,89*недостаточность МК

Если при решении данного уравнения получается значение >0,5, то пациента следует отнести ко 2 группе, то есть у него будет предполагаться рецидив ФП после проведения процедуры РЧА. Если при решении данного уравнения получается число ≤0,5, это свидетельствует о благоприятном прогнозе.

В ходе проведения исследования было создано две модели прогнозирования риска развития рецидива ФП у пациентов, подвергающихся процедуре РЧА. При этом первая модель учитывает показатели непосредственно самой РЧА и оценивает, в том числе, долгосрочный прогноз пациентов и позволяет определить, ранний или поздний рецидив ожидается у пациентов. Вторая модель не включает в себя показатели РЧА и, таким образом, представляет из себя сокращенный вариант первой модели, однако, она позволяет оценивать риск рецидива ФП у пациентов до проведения РЧА, то есть осуществлять отбор пациентов на эту процедуру. В идеале рекомендуется использовать обе модели прогнозирования, первую модель до выполнения процедуры РЧА, а вторую - уже после нее с целью уточнения риска рецидива у пациентов с учетом особенностей самой операции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для повышения эффективности интервенционного лечения ФП, до операции необходимо обеспечить комплексный подход к каждому пациенту, включая анализ индивидуальных предикторов рецидива ФП, что соответствует современной концепции командной работы в кардиологии. Данный подход после проведения процедуры абляции позволяет повысить эффективность лечения, значительно снизить количество госпитализаций и риск развития осложнений.

ВЫВОДЫ

  1. Клинико-инструментальными предикторами рецидива фибрилляции предсердий, оцениваемыми до проведения радиочастотной абляции, являются возраст, проводимая ранее антиаритмическая терапия, переднезадний размер левого предсердия, степень недостаточности митрального и аортального клапанов.
  2. Разработанная в ходе исследования модель и компьютерная программа позволяют в 85,8% случаев прогнозировать риск развития рецидива фибрилляции предсердий до проведения радиочастотной абляции на основании клинико-инструментальных предикторов, а также оптимизировать отбор пациентов на радиочастотную абляцию на поликлиническом этапе.
  3. Использование созданной модели и компьютерной программы у 95,8% пациентов позволяет осуществлять послеоперационную стратификацию риска развития фибрилляции предсердий с учетом клинико-анамнестических, инструментальных и интраоперационных показателей.
  4. В раннем и отдаленном периоде после радиочастотной абляции фибрилляции предсердий качество жизни, оцениваемое по опроснику SF-36, достоверно лучше, чем до проведения процедуры, как у пациентов с синусовым ритмом, так и среди лиц с рецидивом аритмии.

Практические рекомендации

1. При ведении пациентов с фибрилляцией предсердий возможно использовать предложенную компьютерную программу ЭВМ «Программа дооперационного прогнозирования рецидива фибрилляции предсердий после проведения процедуры радиочастотной абляции», позволяющую при первичном поликлиническом приеме осуществлять отбор больных на интервенционное лечение.

При обработке данных пациента в компьютерной программе, полученное результирующее значение ≤0,5 прогнозирует положительный результат интервенционного лечения, при значении >0,5 – интервенционное лечение с высокой вероятностью будет не эффективным.

2. В послеоперационном периоде рекомендуется программное решение «Программа прогнозирования риска развития рецидива фибрилляции предсердий у пациентов после выполнения радиочастотной абляции», по результатам которого возможно оптимизировать тактику ведения пациентов.

При обработке результатов стратифицируется 3 типа прогноза.

При 1 типе прогноза – пациенту показана антикоагулянтная и антиаритмическая терапия в течение 3 месяцев после радиочастотной абляции, со стандартным динамическим наблюдением согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2012г.

При 2 типе прогноза – пациенту показано длительно продолжить прием антиаритмической и антикоагулянтной терапии более 3 месяцев после радиочастотной абляции, со стандартным динамическим наблюдением и определением показаний для повторной радиочастотной абляции, в случае рецидива фибрилляции предсердий.

При 3 типе прогноза – пациенту показано антикоагулянтная и антиаритмическая терапия в течение 3 месяцев после радиочастотной абляции, со стандартным динамическим наблюдением согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2012г. Повторное назначение антиаритмической и антикоагулянтной терапии, с решением вопроса о повторной радиочастотной абляции в случае возникновения рецидива фибрилляции предсердий.

Перспективы дальнейшей разработки темы предполагают проведение повторных исследований с участием пациентов с фибрилляцией предсердий, прошедших первичный отбор на интервенционное лечение, в том числе с помощью модели прогнозирования дооперационного рецидива, а также наблюдение за пациентами после РЧ-абляции ФП, с рассчитанным риском развития рецидива с помощью модели послеоперационного прогнозирования рецидива ФП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Долгинина, С.И. Новый подход к интервенционному лечению фибрилляции предсердий [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов, Л.А. Щербакова, Н.В. Лапшина // Материалы II Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – Самара, 2013. – С. 108-109.
  2. Долгинина, С.И. Прогнозирование рецидива фибрилляции предсердий после РЧабляции [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов, Л.А. Щербакова // Материалы III Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – Самара, 2014. – С. 105-106.
  3. Долгинина, С.И. Предикторы рецидива фибрилляции предсердий после ее катетерной аблации [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов // Медицинский альманах. – 2015. -№ 3. – С. 93-96.
  4. Долгинина, С.И. Интервенционное лечение фибрилляции предсердий с учетом предикторов рецидива после катетерной аблации [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2015. - Том 17.- №2 (2). – С. 298-303.
  5. Долгинина, С.И. Прогнозирование результатов интервенционного вмешательства у пациентов с фибрилляцией предсердий [Текст] / С.И. Долгинина, С.В. Гарькина, А.О. Рубаненко, Д.В. Дупляков, Н.В. Лапшина, С.М. Хохлунов // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2015. – С. 214-215.
  6. Долгинина, С.И. Анализ эффективности радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий в течение 5 лет наблюдения [Текст] / С.И. Долгинина, С.В. Гарькина, Н.В. Лапшина, С.М. Хохлунов // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2015. – С. 215-216.
  7. Долгинина, С.И. Сравнительная оценка эффективности радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий в отдаленном периоде в зависимости от техники операции [Текст] / С.И. Долгинина, С.В. Гарькина, Н.В. Лапшина, С.М. Хохлунов // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2015. – С. 216.
  8. Долгинина, С.И. Прогнозирование эффективности интервенционного лечения у пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий [Текст] / С.И. Долгинина, С.В. Гарькина, А.О. Рубаненко, Д.В. Дупляков, Н.В. Лапшина, С.М. Хохлунов // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2015. – С. 217.
  9. Долгинина, С.И. Моделирование прогноза пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий после радиочастотной катетерной абляции [Текст] / С.И. Долгинина, С.В. Гарькина, А.О. Рубаненко, Д.В. Дупляков, Н.В. Лапшина, С.М. Хохлунов // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов. – Москва, 2015. – С. 217-218.
  10. Долгинина, С.И. Качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий после ее радиочастотной абляции [Текст] / С.И. Долгинина // Аспирантские чтения – 2015: Материалы научно-практической конференции с международным участием «Молодые учёные XXI века – от идеи к практике», посвященной 85-летию Клиник СамГМУ. – Самара, 2015. – С. 49-51.
  11. Долгинина, С.И. Особенности отбора пациентов с фибрилляцией предсердий на интервенционное лечение с учетом возможных предикторов рецидива аритмии [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов // Материалы IV Всероссийской конференции «Противоречия современной кардиологии: спорные и нерешенные вопросы». – Самара, 2015. – С. 144-145.
  12. Dolginina, S. Prediction of catheter ablation efficacy for patients with paroxysmal or persistent atrial fibrillation [Text] / S. Dolginina, S. Garkina, S. Khokhlunov, D. Duplyakov // JAFIB. Journal of Atrial Fibrillation. October 2015|Special lssue. – Venice, Italy, 2015.
  13. Dolginina, S. Possible clinical and hemodynamic predictors of atrial fibrillation recurrence after catheter ablation [Text] / S. Dolginina, S. Garkina, S. Khokhlunov, D. Duplyakov // JAFIB. Journal of Atrial Fibrillation. October 2015|Special lssue. – Venice, Italy, 2015.
  14. Долгинина, С.И. Мультидисциплинарный подход в прогнозировании результатов интервенционного вмешательства у пациентов с фибрилляцией предсердий [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, С.В. Гарькина, Д.С. Лебедев // Трансляционная медицина. Приложение №2 октябрь 2015. – Санкт-Петербург, 2015. – С. 30-31.
  15. Долгинина С.И. Моделирование прогноза пациентов с пароксизмальной и персистирующей фибрилляцией предсердий после проведения интервенционного лечения [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, С.В. Гарькина, Д.С. Лебедев // Трансляционная медицина. Приложение №2 октябрь 2015. – Санкт-Петербург, 2015. – С. 31-32.
  16. Долгинина, С.И. Комплексный анализ эффективности радиочастотной катетерной абляции фибрилляции предсердий в отдаленном периоде в зависимости от техники операции [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков, С.В. Гарькина, Д.С. Лебедев // Трансляционная медицина. Приложение №2 октябрь 2015. – Санкт-Петербург, 2015. – С. 32.
  17. Долгинина, С.И. Оптимизация отбора пациентов на интервенционное лечение фибрилляции предсердий и предикторы рецидива после ее катетерной абляции [Текст] / С.И. Долгинина // Аспирантский вестник Поволжья.- 2015.- № 5- 6. – c. 219-222.
  18. Долгинина, С.И. Моделирование прогноза пациентов после интервенционного лечения фибрилляции предсердий с учетом возможных предикторов рецидива аритмии [Текст] / С.И. Долгинина, С.М. Хохлунов, С.В. Гарькина, Д.С. Лебедев // Трансляционная медицина. – 2016. - №3 (2). – с. 17-22.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААТ – антиаритмическая терапия;
АВ-соединение – атриовентрикулярное соединение;
АК – аортальный клапан;
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия;
КГ - коронарография;
КЖ – качество жизни;
ЛВ – легочная вена (ы);
ЛП – левое предсердие;
МК – митральный клапан;
МНО – международное нормализованное отношение;
РЧА – радиочастотная абляция
РЧ-аппликация – радиочастотная аппликация;
СОККД – Самарский областной клинический кардиологический диспансер;
ФП – фибрилляция предсердий;
ЧП ЭХОКГ – чрезпищеводная эхокардиография;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭКС – электрокардиостимулятор;
ЭХОКГ – эхокардиография;
SF-36 – опросник SF-36 Health Status Survey